بررسی ارتباط بین سطح سرمی CRP با میزان مرگ و میر یک ماهه در بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد در بیمارستان آریا در مدت یکسال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

متخصص داخلی، دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی مشهد، مشهد، ایران

چکیده

مقدمه: انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) با شیوع سالانه بیش از 650 هزار بیمار فقط در کشور آمریکا یکی از شایعترین بیماریها در کشورهای صنعتی و در حال رشد است.
با توجه به اهمیت عوارض ناشی از انفارکتوس حاد میوکارد که در 30% موارد همراه با مرگ و میر می باشد روش های متعدد تشخیصی جهت تعیین شدت و پیش آگهی این بیماری پیشنهاد شده است.
یکی از روش های تشخیص سرولوژیکی، تعیین CRP[1] است. که سطح سرمی آن با شدت التهاب و درگیری حاد عضله قلبی ارتباط دارد. تاکنون مطالعات متعددی به منظور شناسایی ارتباط CRP به عنوان فاکتور پیش گویی کننده، با پروگنوز بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی صورت گرفته که در تعیین مرگ و میر کوتاه مدت (1 ماهه) این بیماران ارتباط معنا داری را ارائه نداده است.
لذا ما بر آن شدیم تا در این مطالعه با استفاده از مقادیر سرمی hsCRP [2] اندازه گیری شده در بیماران مورد نظر پیش آگهی آنها ارزیابی نمائیم.
روش تحقیق:
در مطالعه توصیفی تحلیلی، از بیمارانیکه با درد سینه و تشخیص AMI در CCU بستری می گردند پس از h24، نمونه پلاسمایی گرفته و با EDTA یا هپارین مخلوط شده و سریعاً به آزمایشگاه ارسال می شود در آزمایشگاه CRP موجود در نمونه بیمار با آنتی بادی پلی کلونال بر علیه CRP که بر روی ذرات لاتکس کد شده است تشکیل Complex و نهایتاً ایجاد کدورت می کند. که میزان کدورت نشاندهنده میزان CRP موجود در نمونه است.
با توجه به کیت مورد استفاده، مقادیر نرمال در افراد بزرگسال کمتر از mg/dl 5 در نظر گرفته می شود. بیماران تا 30 روز بعد از AMI از نظر مرگ و میر بررسی می شوند.
یافته ها: در این تحقیق تعداد 85 بیمار مبتلا به سکته حاد قلبی (AMI) مورد بررسی قرار گرفتند که در پیگیری 1ماهه این بیماران تعداد 15 نفر از این افراد فوت نموده اند. در بررسی بیماران از نظر hsCRP، میانگین hsCRP در گروه فوت شد 89/8، و در افراد زنده مانده mg/l39/7 بوده است. (p=0/146) همچنین 60% بیماران فوت شده دارای hsCRP بالا (5 mg/L≤) و در بیماران فوت نشده 45% افراد دارای hsCRP بالا بوده اند. (P.value=0/315)
نتیجه گیری
با توجه به فاکتورهای خطر دیگری در جمعیت مورد مطالعه که سبب افزایش ریسک مورتالیته می گردد می توان نقش hsCRP را در تعیین نسبی پروگنوز 1 ماهه بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی بیان نمود و این اندکس با ارزش را باید همراه بادیگر عوامل خطر استفاده نمود تا بتوان پروگنوز دقیق مبتلایان به سکته حاد قلبی را تعیین کرد.
 


[1] . C-Reactive Protein 


[2] . High sensitive C-Reactive Protein  

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

بررسی ارتباط بین سطح سرمی CRP با میزان مرگ و میر یک ماهه در بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد در بیمارستان آریا در مدت یکسال

نویسندگان [English]

  • Mohammad Sarafraz yazdi
  • Mehrdad Sadeghi Ordubadi
  • Ehsan Roshandel
چکیده [English]

Introduction: acute myocardial infarction (AMI) is one of the most common diseases, affecting the industrialized and developing worlds with an annual prevalence of 650,000 in the United States alone.
Acute myocardial infarction has a 30% mortality rate, and noting the importance of its complications many methods have been introduced to estimate the severity and prognosis of the disease. One serologic method is determining CRP, whose serum levels reflect the severity and involvement of acute cardiac muscle involvement. Till now many studies have looked at CRP as a predictor of prognosis in patients suffering from acute myocardial infarction, yet the results proved unsatisfactory in predicting short term mortality (1 month).
In this study we will measure serum levels of hsCRP and compare it with their prognosis.
Aim: to assess the relation between CRP serum levels with 1 month mortality of patients suffering from AMI.
Materials and Methods: in this cross-sectional study blood samples were drawn from patients with chest pain and a diagnosis of AMI, 24 hours after admission to the CCU. The samples were mixed with either heparin or EDTA and were quickly sent to the lab and kept at 2-8 degrees Celsius for a maximum of 8 days (if frozen samples can be stored for up to 3 months). In the lab samples’ CRP forms a complex with anti-CRP polyclonal antibodies on latex and will cause turbidity. The amount of turbidity indicates the CRP level present in the sample. The relationship is calculated via enforced immunoturbidity after analysis with a two point photometer. The kit used in this study had a sensitivity of 0.1 to 20 mg/dl (Pars Kit Azmoon).
Based on the kit used, the normal level in adults was considered below 5mg/dl. The patients were fallowed up 30 days post AMI.
Results: 85 AMI patients were included in this study from which 15 expired within the first month after the infarction. Mean hsCRP levels in the deceased was 8.89, and in the survivors 6.39 mg/dl (P=0.146). Also 60% of the decease revealed high hsCRP (>5mg/dl), while in the survivors 45% revealed high hsCRP.
Conclusion: considering other risk factors in the population under study which can increase a patient’s mortality risk, it can be said that hsCRP’s can play a relative role in predicting of 1 month prognosis of AMI patients. Moreover, this valuable index must be used alongside other risk factors for a precise estimation of prognosis in AMI patients.
 
 

کلیدواژه‌ها [English]

  • Myocardial Infarction
  • C reactive protein

مقدمه:

یکی از مهمترین و شایعترین بیماریهایی که امروزه به طور روزافزون در کشورهای پیشرفته و رو به رشد دیده می شود بیماریهای قلبی و در رأس آن سکته حاد قلبی (AMI)[1] می باشد.

بسیاری از مبتلایان به این بیماری دچار عوارض ناخواسته آن از موارد جزئی تا نارسایی شدید قلبی و مرگ و میر می گردند بطوریکه میزان مرگ و میر ناشی از سکته حاد تقریباً 30% گزارش شده است بدلیل اهمیت این بیماری و عوارض آن روشهای گوناگون اعم از تصویربرداری و آزمایشات سرولوژیک به منظور تشخیص بیماری و تعیین شدت آن انجام می شود. فاکتورهای متعددی نیز در طی این عارضه ایجاد
می گردد که سنجش آنها می تواند در تعیین شدت التهاب و درگیری عضله قلب کمک کننده باشد.(1) یکی از مهمترین این فاکتورها بررسی مقدار پروتئین واکنشی فاز حاد (CRP)[2] می باشد این پروتئین دارای منشاء کبدی بوده و سطح سرمی آن در پلاسمای افراد مختلف در مقادیر پایین قابل اندازه گیری است همچنین این ماده یکی از عوامل دفاع غیراختصاصی میزبان در برابر التهاب بوده و بطور معمول در فرآیندهای التهابی افزایش پیدا می کند(2) التهاب مزمن نیز یکی از اجزای مهم پدیده آترواسکلروز عروقی است و شدت آن ارتباط مستقیم با سطح سرمی CRP دارد. تاکنون از این پروتئین به عنوان یک مارکر در پیش بینی ریسک خطر در افراد نرمال و بیماران مبتلا به آنژین صدری استفاده شده است.(3)

امروزه مطالعات متعددی جهت تعیین ارتباط این فاکتور با میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی صورت گرفته است که بعضاً در پیش بینی مرگ و میر کوتاه مدت(1 ماهه) این بیماران بدون نتیجه گیری مطلوب بوده است. لذا هدف ما از این مطالعه بررسی ارتباط بین سطح سرمی CRP و میزان مرگ و میر یک ماهه بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی می باشد.


روش تحقیق:

این مطالعه ی توصیفی تحلیلی بر روی بیماران با تشخیص سکته حاد قلبی (AMI) در مدت یک سال که در بخش CCU بیمارستان آریا مشهد بستری شده بودند انجام گرفت و بیمارانی که آنژین صدری پایدار، آنژین صدری ناپایدار و یا درد سینه غیر قلبی داشته اند و همچنین بیمارانی که دارای بدخیمی ، بیماریهای فعال مدیاستن بیماریهای تب دار ، سپتی سمی و بیماریهای تنفسی (COPD، برونشیت ، سل ریوی ) بودند از مطالعه خارج شدند.

از بیمارانی که با درد سینه (chest pain) و تشخیص AMI در CCU بیمارستان بستری شده بودند پس از 24 ساعت حدود cc 4-2 نمونه پلاسمایی گرفته شد و با EDTA یا هپارین مخلوط گشت . آنگاه به آزمایشگاه ارسال شد. گاهی برای ارسال نیاز به سردکردن نمونه پلاسمایی بیمار بود که در دمای 8-2 درجه سانتیگراد تا 8 روز و در صورت Freeze در دمای 20 درجه سانتیگراد تا 3 ماه قابل نگهداری بود. در این آزمایش CRP موجود در نمونه بیمار با آنتی بادی پلی کلونال بر علیه CRP که بر روی ذرات لاتکس کد شده است تشکیل کمپلکس داده و ایجاد کدورت می نماید مقدار کدورت ایجاد شده با مقدار CRP موجود در نمونه سرم رابطه مستقیم دارد که به روش ایمنوتوربیدیتی تقویت شده با اندازه گیری دو نقطه فتومتر به دست می آید کیت موجود از نوع کیت پارس آزمون بوده و دارای حساسیتی بین مقادیر mg/l 1/0 و حداکثر تا mg/l 20 است مقدار CRP نرمال با توجه به این کیت در بزرگسالان کمتر ازmg/l 5 CRP بیماران ثبت و اندازه گیری شد و سپس تا 30 روز پس از MI آنها از نظر مرگ و میر بررسی و follow شدند. همچنین جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات از روش Regession استفاده شد.

 

یافته ها:

در این مطالعهتعداد 85 بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد از نظر برخی فاکتورها بررسی شده است و در نهایت مبزان مرگ و میر آنها ثبت شده است که نتایج بدست آمده به شرح ذیل است.

4-1) توزیع جنسی بیماران

نمودار 4-1)        توزیع جنسی بیماران

 

از 85 بیمار مبتلا به سکته قلبی 35 بیمار (41.2%) زن و 50 بیمار (58.2%) مرد بوده است. توزیع جنسی در بیماران فوت شده و فوت نشده به شرح فوق است که اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده نمی شود.

(Pearson Chi-Square=0.010 – P-value=0.918)

 

 

4-2) توزیع سنی بیماران

جدول زیر توزیع سنی بیماران را نشان می دهد.همانطور که مشاهده می شود اختلاف معنی داری بین میانگین های سنی دو گروه مشاهده می شود.

جدول 4-1) توزیع سنی بیماران

گروه

تعداد

کمترین

بیشترین

میانگین

انحراف استاندارد

P-value

(t)

فوت شده

15

59

85

73.20

8.604

0.0001

فوت نشده

70

30

83

59.70

12.319

کل

85

30

85

62.08

12.798

 

 

همانطور که در جدول فوق مشاهده می شود میانگین سنی بیماران گروه فوت شده 2/73 و انحراف میانگین 6/8 نسبت به میانگین سنی گروه فوت نشده (7/59)و انحراف از میانگین 3/12 سال می باشد که مطرح کننده وجود افراد مسن تر در گروه فوت شده است.

 

جدول زیر توزیع سنی بیماران را در گروه های سنی نشان می دهد.

 

همانطور که در نمودار 4-2 مشاهده می کنید با افزایش سن درصد بیشتری از بیماران فوت کرده اند که بیشترین فوت در گروه سنی ≤75 سال است. لازم به یادآوری است هیچ کدام از فوت شدگان گروه مورد مطالعه ما در گروه سنی کمتر از 55 سال نبوده اند.


4-3) توزیع شغلی بیماران

جدول زیر توزیع شغلی افراد مورد مطالعه را نشان می دهد که به دلیل کوچک بودن فراوانی برخی جدولها آزمونی انجام نشده است.

جدول 4-2) توزیع شغلی بیماران

 

فوت شده

فون نشده

کل

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

از کار افتاده

10

66.7%

28

40.0%

38

44.7%

خانه دار

5

33.3%

17

24.3%

22

25.9%

آزاد

0

0.0%

15

21.4%

15

17.6%

کشاورز

0

0.0%

2

2.9%

2

2.4%

کارمند

0

0.0%

8

11.4%

8

9.4%

جمع

15

100.0%

70

100.0%

85

100.0%

همانطور که در جدول 4-2 مشاهده می کنید بیشترین گروه شغلی به ترتیب عبارتند از : از کار افتاده (7/44%) خانه دار(9/25%) و آزاد (6/17%).

4-4) سوابق بیماران

جدول زیر بعضی از سوابق بیماران را در دو گروه نشان می دهد .هکانطور که مشاهده می شود اختلاف معنی داری در کلیه موارد در دو گروه مشاهده می شود.

 

جدول 4-3) برخی سوابق در بیماران

 

فوت شده(15نفر)

فوت نشده(75نفر)

P-value

(chi-square)

کل(85نفر)

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

درد سینه

13

86.7

65

92.9

0.0001

78

91.8

Ccu

8

53.3

36

51.4

0.0001

44

51.8

سابقه ناراحتی قلبی

11

73.3

47

67.1

0.0001

58

68.2

سابقه مصرف دارو

10

66.7

54

77.1

0.0001

64

75.3

سابقه درمان جراحی

8

53.3

23

32.9

0.0003

31

36.5

HTN

9

60.0

28

40.0

0.002

37

43.5

سابقه دیابت

7

46.7

27

38.6

0.002

34

40.0

Smoking

9

60.0

31

44.3

0.001

40

47.1

 

با توجه به جدول4-3 وجود فاکتورهای خطری همانند HTN ، سابقه دیابت و سیگار کشیدن سبب افزایش معناداری در آمار مرگ و میر گروه مورد مطالعه ما شده است. (P.value=0/002) به طوری که بیشترین افزایش در مرگ و میر به ترتیب عبارتند از: وجود سابقه فشار خون در افراد و سابقه مصرف سیگار. همچنین مصرف مرتب داروهای قلبی در بیماران دارویی سابقه بیماریهای قلبی سبب کاهش حدود 11% در مورتالیته این بیماران شده است. (P.value=0/0001)

5-4) برخی نتایج آزمایشگاهی در بیماران

جدول 4-4) برخی نتایج آزمایشگاهی در بیماران

 

کمترین

بیشترین

میانگین

انحراف استاندارد

P-value

(t)

CHOL

فوت شده

102.0

400.0

204.93

72.59

0.066

فوت نشده

95.0

276.0

177.29

46.85

جمع

95.0

400.0

182.16

52.86

TG

فوت شده

59.0

241.0

134.60

58.60

0.520

فوت نشده

13.0

279.0

123.81

58.72

جمع

13.0

279.0

125.72

58.50

HDL

فوت شده

30.0

71.0

52.27

12.14

0.566

فوت نشده

30.0

84.0

50.40

11.23

جمع

30.0

84.0

50.73

11.34

LDL

فوت شده

15.0

212.0

104.87

46.62

0.461

فوت نشده

52.0

210.0

112.51

33.81

جمع

15.0

212.0

111.16

36.19

FBS(BS)

فوت شده

70.0

214.0

131.13

48.36

0.896

فوت نشده

65.0

523.0

133.86

76.93

جمع

65.0

523.0

133.38

72.47

CPK_MB

فوت شده

15.0

257.0

65.93

65.52

0.851

فوت نشده

4.0

330.0

61.79

79.64

جمع

4.0

330.0

62.52

77.00

HS

فوت شده

.8

24.0

8.89

7.30

0.146

فوت نشده

.1

18.9

6.39

5.68

جمع

.1

24.0

6.83

6.02

همانطور که در جدول 4-4 مشاهده می شود اختلاف بین المانهای چربی و قند خون در گروه فوت شده و فوت نشده مشاهده می گردد به طوریکه بارزترین اختلاف در میانگین کلسترول می باشد. همچنین اختلاف معناداری در میانگین HDL به عنوان یک فاکتور کاهنده خطر مشاهده نمی گردد. در بیماران فوت شده میانگین hsCRP بدست آمده معادل 89/8 بوده و از میانگین hsCRP در گروه فوت نشده 39/6 بیشتر است. (P.value=0/146) همچنین میانگین CPKMB به عنوان یک مارکر شناخته شده قلبی در بیماران فوت شده افزایش مختصری داشته است. (P.value=0/851)

 

نمودار 4-3)CHOL  در بیماران  (p-value=0.142)( Fisher's Exact Test)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنید 3/13% از بیماران فوت شده دارای chol بالا بوده در صورتی که تنها 9/2% از بیماران فوت نشده دارای کلسترول بالا هستند.

 

 

نمودار 4-4) TG در بیماران  (p-value=0.219)( Fisher's Exact Test)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنید 40% از بیماران فوت شده دارای TG بالا بوده در صورتی که تنها 3/24% از بیماران فوت نشده دارای TG بالا هستند.

نمودار4-5) HDL در بیماران  (p-value=0.887)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنیداختلاف واضحی بین آمار HDL بالا در بیماران فوت شده و فوت نشده دیده نمی شود.

نمودار4-6) LDL در بیماران   (p-value=0.468)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنید 7/6% از بیماران فوت شده دارای LDL بالا بوده در صورتی که تنها 9/2% از بیماران فوت نشده دارای LDL بالا هستند.

نمودار 4-7)FBS در بیماران   (p-value=0.777)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنید 3/53% از بیماران فوت شده دارای FBS بالا بوده در صورتی که تنها 7/45% از بیماران فوت نشده دارای FBS بالا هستند.

نمودار 4-8) HS CRP در بیماران  (p-value=0.315)

 

همانطور که در نمودار فوق مشاهده می کنید 0/60% از بیماران فوت شده دارای hsCRP بالا بوده در صورتی که تنها 7/45% از بیماران فوت نشده دارای hsCRP بالا هستند.

4-6) جداول توزیع فراوانی یافته های پاراکلینیکی بیماران :

جدول 4-5) توزیع فروانی تغییرات EKG در دو گروه فوت شده و فوت نشده

وضعیت

EKG

فوت شده

فوت نشده

کل

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

ST Elevation

13

16.7%

67

95.7%

80

94.1%

Non ST Elevation

2

33.3%

3

66.3%

5

5.9%

جمع

15

100.0%

70

100.0%

85

100.0%

همانطور که در جدول فوق مشاهده می شود 94% از بیماران دارای تغییرات EKG بوده اند که 16% از آنها فوت کرده اند.

 

 

جدول 4-6) توزیع فراوانی مکان Infarct در دو گروه فوت شده و فوت نشده

وضعیت

Infarct

فوت شده

فوت نشده

کل

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

Inferior MI

8

53.3%

29

41.4%

37

43.5%

Anterior MI

4

26.7%

25

35.7%

29

34.1%

Ant.septal MI

1

6.7%

14

20.0%

15

17.6%

Extensive MI

2

13.3%

2

2.9%

4

4.7%

Total

15

100.0%

70

100.0%

85

100.0%

همانطور که در جدول4-6 شایعترین MI از نوع تحتانی بوده است که 9% از کل آمار فوت را به خود اختصاص داده است. نادرترین و کشنده ترین MI از نوعExtensive بوده است. که حدود 4% از کل آمار MI و 50% مورتالیتی در همان نوع را به خود اختصاص داده است.

جدول 4-7) توزیع فراوانی یافته های CXR در دو گروه فوت شده و فوت نشده

وضعیت

CXR

فوت شده

فوت نشده

کل

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

Normal

8

53.3%

56

80.0%

64

75.3%

Cardiomegaly

4

26.7%

11

15.7%

15

17.6%

Acute Edema

3

20.0%

3

4.3%

6

7.1%

Total

15

100.0%

70

100.0%

85

100.0%

همانطور که در جدول فوق مشاهده می کنید بیشترین بیماران در CXR انجام شده یافته مشخص رادیوگرافیک نداشته اند همچنین حدود 7% از بیماران دارای ادم ریوی بوده اند که 50% از این افراد فوت نمودند.

جدول 4-8) توزیع فراوانی سابقه داروهای مصرفی در دو گروه فوت شده و فوت نشده

وضعیت

سابقه مصرف دارو

فوت شده

فوت نشده

کل

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

فراوانی

درصد

عدم سابقه مصرف دارو

1

6.7%

14

20.0%

15

17.6%

B-Blocker

4

26.7%

9

12.9%

13

15.3%

سایر

10

66.7%

47

67.1%

57

67.1%

جمع

15

100.0%

70

100.0%

85

100.0%

سایر: B-Blocker, NSAIDS, ASA, ACE- Inh

همانطور که در جدول فوق مشاهده می کنید حدود 17% از بیماران سابقه هیچگونه مصرف دارویی را ذکر نمی کنند. 15% از بیماران تنها از B-Blocker به عنوان داروی مصرفی عنوان نموده اند که حدود 45% از این افراد فوت کرده اند. در حدود نیمی از بیماران از مجموعه ای از داروهای B-Blocker, NSAIDS, ASA, ACE- Inh استفاده کرده اند.

 

نتیجه گیری:

در این تحقیق تعدادد 85 بیمار مبتلا به سکته حاد قلبی (AMI) مورد بررسی قرار گرفتند که در
 follow up یکماهه این بیماران تعداد 15 نفر از افراد فوت نمودند.

از لحاظ توزیع جنسی 41% از بیماران مونث و 59% از آنان مذکر هستند. (جدول4-1) همچنین در بررسی توزیع سنی این بیماران در گروه فوت شده و فوت نشده، به ترتیب میانگین سنی افراد متوفی 2/73 سال و افراد زنده مانده 7/59 سال بوده است. (جدول4-2) که همانطور که مشاهده می گردد، افراد متوفی دارای میانگین سنی بالاتری بوده اند. (P.value=0/0001) بیشترین بیماران در گروه سنی 75-65 سال بوده است همانگونه که در نمودار 4-2 ملاحظه می شود، نسبت افراد متوفی به زنده از سنین 65 سال به بعد افزایش پیدا می کند و بیشترین اختلاف بین نسبت افراد متوفی به زنده مانده در گروه سنی ≤75 سال دیده می شود. و هیچ کدام از بیماران فوت شده در سنین کمتر از 45 سال نبوده اند. (نمودار4-2) که با توجه به فرایند طبیعی پیری و کاهش پاسخ به التهاب های حاد قابل توجیه می باشد. در بررسی شغلی بیماران ما بیشترین گروه ها به ترتیب شیوع عبارتند از: از کارافتاده (7/44%) و خانه دار (26%) و آزاد(6/17%) است. همانطور که ملاحظه می شود شغل کشاورزی که از لحاظ استفاده از نیروی بدنی یکی از مشاغلی سنگین محسوب می شود دارای پائین ترین آمار (4/2%) می باشد(جدول4-3).

در بررسی بیماران از لحاظ وجود سوابق قبلی و اختلالات همراه وجود فاکتورهایی همانند سابقه فشار خون (60% بیماران فوت شده به 40% فوت نشده) سابقه بیماری دیابت شیرین (46% فوت شده ها به 38% بیماران فوت نشده) و سابقه مصرف سیگار و دخانیات (60% بیماران فوت شده به 44 فوت نشده) سبب افزایش معناداری در گروه فوت شده نسبت به گروه فوت نشده دارد (P.value=0/002) همچنین بیمارانی که سابقه قبلی بستری در CCU و ناراحتی های قلبی را دارند دارای ریسک خطر بالاتری از لحاظ فوت و مورتالیتی نسبت به افراد فاقد این سوابق دارند (73% فوت شده ها در برابر 67% فوت نشده ها) همچنین با توجه به جدول4-3 سابقه مصرف مرتب دارو سبب کاهش درصد افراد فوت شده به فوت نشده (7/66% نسبت به1/77%) گردیده است. سابقه درمان جراحی نیز سبب افزایش درصد مرگ و میر در بیماران مبتلا به AMI شده است (جدول4-3)(P-value=0.003)

در بررسی مقادیر المانتهای چربی و قند خون بیماران همانطور که در جدول4-4 مشاهده می کنید بطور متوسط افزایش میانگین کلسترول- تری گلیسرید، LDL را در بیماران فوت شده نسبت به افراد فوت نشده دیده می شود. که بیشترین اختلاف المان چربی در کلسترول دیده می شود (میانگین در فوت شده204 نسبت به میانگین فوت نشده ها177) (P.value=0/066)همچنین اختلاف آماری قابل ملاحظه ای در میزان HDL و FBS در بیماران در گروه های متوفی و زنده مانده دیده نمی شود. (نمودارهای 4-3و 4-6)

همچنین بررسی بر روی یافته های پاراکلینیک بیماران انجام گرفته است که نتایج آن به شرح زیر می باشد:

* یافته های EKG: 80 نفر(94%) از بیماران دارای نشانه های STElevation در نوار EKG خود بوده اند که از این تعداد 13 نفر از آنها (16%) فوت کرده اند. در بررسی ناحیه انفارکته در بیماران به ترتیب: 43% انفارکتوس ناحیه تحتانی (infMI)34% در ناحیه قدامی (ANT-MI) و 17% در ناحیه آنتروسپتال و حدود 5% از بیماران MI وسیع (Extensive MI) مشاهده می شود. باتوجه به شیوع، بیشترین مرگ و میر بر اثر MI تحتانی (9%) رخ داده است. قابل ذکر می باشد که کشنده ترین MI نیز Extensive MI(50% مرگ در این نوع) بوده است.

* یافته های CXR: 75% بیماران دارای CXR نرمال، 17% کاردیومگالی و 7% مبتلا به ادم ریوی بوده اند. که بیشترین مرگ و میر با توجه به شیوع در بیماران با CXR نرمال اتفاق افتاده است. (9%) همچنین کشنده ترین حالتها به ترتیب ادم ریوی (50%) و کاردیومگالی (26%) بوده است.

*یافته های سابقه دارویی: 17% از بیماران هیچ گونه سابقه ای از مصرف دارو ذکر نکرده اند 15% از بیماران دارای سابقه مصرف B بلوکر و 8% نیز علاوه بر B بلوکر، ASA مصرف می کرده اند در ضمن پیش از نیمی از بیماران سابقه مصرف مجموعه ای از داروهای B بلوکر NSAIDS و ASA ACE-Inh را بیان می کنند.

در بررسی بیماران از نظر hsCRP، میانگین hsCRP در گروه فوت شده mg/L89/8 و در گروه فوت نشده mg/L 39/6 بوده است. (P.value=0/146) که ارتباط را بین میزان hsCRP و فوت یک ماهه بیماران مبتلا به AMI نشان می دهد. همچنین با توجه به نمودار (4-8) در بیماران فوت شده 60% افراد دارای hsCRP بالا (مقادیر mg/L≤5) هستند. درصورتی که در بیماران فوت نشده فقط 45% افراد دارای مقادیر hsCRP بالا هستند. که مطرح کننده نقش hsCRP در تعیین نسبی پیش آگهی کوتاه مدت (یک ماهه) بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد قلبی می باشد.

بحث

همانطور که می دانیم روشهای متعددی از قبیل تصویرنگاری های متعدد (اکوکاردیوگرافی، CT آنژیوگرافی، MR آنژیوگرافی و...) جهت تعیین میزان درگیری عروق کرونری قلب برای تعیین وضعیت ایسکمی و آنفارکت در قلب وجود دارد که بسیار پرهزینه و وقت گیر می باشد. هدف از این تحقیق این بوده است که با استفاده از روشهای سرولوژیک ارزان قیمت و راحت بتوان چهارچوب کلی از وضعیت پروگنوز بیمار را تخمین زد. در مطالعات جدیدی که بر روی تعداد بسیار بالای بیماران انجام گرفته است(4و5و6) ارزش اخباری مثبت hsCRP  بیشتر بوده است که اهمیت فراوانی نمونه ها را در ارزش گذاری hsCRP به عنوان یک اندکس پیشگویی کننده مطرح می کند. همچنین با توجه به مطالعات قبلی که بر روی CRP (به عنوان یک فاکتور افزایش یابنده در فعالیت های التهابی) انجام شده است این موضوع اهمیت خاصی دارد تا بیماریهای همراه که در مبتلایان سکته حاد قلبی (AMI) سبب افزایش CRP شده اند مشخص گردد. تا از موارد مثبت کاذب hsCRP جلوگیری شود. بسیاری از بیماری های شناخته شده عامل افزایش hsCRP مثل بیماریهای روماتیسمال، بدخیمی ها و بیماریهای ریوی در مبتلایان AMI (که اکثرا افراد مسن جامعه هستند) وجود دارد. که در این مطالعه سعی گردید تا تمامی این بیماران حذف شوند. با این حال احتمالا التهابات مزمن تشخیص داده نشده ای نیز وجود داشته اند که سبب همپوشانی افزایش hsCRP ناشی از سکته قلبی شده اند.

باتوجه به بررسی های فراوان و مطالعات قبلی انجام شده در مورد hsCRP و نقش آن در تعیین پروگنوز بیماران مبتلا به AMI می توان گفت که استفاده از hsCRP را باید همراه با دیگر عوامل همچون سن بیمار و یا فاکتور های خطری مانند: فشار خون بالا- سابقه مصرف دخانیات و سابقه دیابت شیرین همراهی نمود هر چند بنظر می رسد با گذشت زمان از یک سکته حاد قلبی در فرد، ارزش hsCRP در تعیین پیش آگهی فوت و مورتالیتی بالاتر می رود.



[1] . Acute myocardial infaction

[2] .C-reactive protein 

[1] Elliott M, Antman J, Braunwald E. ST Elevation MI in: Kasper DL, Braunnwald E, FauciAS, etal.  HARRISON'S the principles of internal medicine , 16th Ed, NewYork: McGraw Hill; 2005, pp: 1448-1456.

 

[2]   Culabro P, Willerson J, Yeh E.T. Inflammatory cytokine stimulated C-reactive protein production by human caronary artery disease. Circulation J (108); 2003, pp: 1930-1932.

 

[3]  Elliott M,Braunwald E. chapter 46, ST Segmant elevation MI in: Zipes PD, Libby P, Bonow OR, Braun wald E. Braunwald's HEART DISEASE, A text Book of cardio vascular medicine; 7th ed . Philadelphia: ELSEVIER; 2005, pp:1141-1166.

 

[4]  Kimura k. Relation ship bet ween myocardial damage and C-Reactve protein… jpn circulation j, 2001 Feb 65(2); Arailable form: www. Pub Med. gov [Abstrect].

 

[5] smith N.F, lesprance F, Irwin MR. Depression , C-reactive protein and 2yrs Major adverse cardiac Events in ACS, J Biopsych , 2006 (10), p:1016.

 

[6] Scott J Cameron , sokoll LJ, Laterza O.F. Amulti marker approach for the prediction of adverse events in Acs, Jcca, 2006, (vol:376), pp:168-173.