بررسی تاثیر سیگار بر آکنه در مردان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 متخصص بیماری های پوست ومو، دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد، مشهد، ایران

2 پزشک عمومی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد، مشهد، ایران

چکیده

مقدمه:
آکنه یک بیماری با شیوع بالا و موثر بر عملکرد اجتماعی فرد است بنابراین مطالعه در مورد این بیماری و موضوعات پیرامون آن مفید و قابل توجه است . در چند دهه اخیر محققین در صدد بر آمده اند تا ارتباط میان سیگار و بیماری های مختلف از جمله آکنه را بررسی کنند ولی مطالعات در زمینه آکنه بسیار محدود بوده و نتایج متناقضی گزارش شده است بنابراین ما در صدد برآمدیم تا با این مطالعه  و حذف بیشترعوامل مخدوش کننده از مطالعه نسبت به مطالعات پیشین این ارتباط را بررسی کنیم. هدف این مطالعه تعیین ارتباط میان سیگار و آکنه در مردان طی یک مطالعه مورد – شاهدی است .
موادوروش ها:
این مطالعه بر روی 377 مرد در سنین 15-40 سال و به صورت مورد – شاهدی انجام شد که 252 مرد غیر آکنه ای در گروه شاهد و 125 مرد مبتلا به آکنه در گروه مورد قرار داشتند . اطلاعات به دست آمده از هردو گروه از طریق پرسشنامه جمع آوری شد : در این پرسشنامه شدت آکنه ، سن فرد ، مدت زمان ابتلا به آکنه ، سن شروع آکنه ، سابقه خانوادگی ، استعمال یا عدم استعمال سیگار و ... ثبت شد . سیگاری بودن استعمال بیش از 3 نخ سیگار در روز در نظر گرفته شد.اطلاعات با نرم افزار SPSSتحلیل وبررسی شد.
نتایج :
 بالاترین توزیع سنی آکنه درمحدوده 20-25سال بود(P-Value:0/001).شایعترین محل ابتلا به آکنه صورت(4/94%)ودر شدت آکنه شایعترین فرم،درگیری متوسط(4/58%)و میانگین سن شروع آکنه 5/15سال ،گزارش شد.سابقه خانوادگی در56% ازافرادمبتلابه آکنه مشاهده شد. دراین مطالعه 38 نفر از 125مردآکنه ای(4/30%)و 65 نفراز 252 مرد غیرآکنه ای(8/25%) سیگاری بودندباوجودآنکه ارتباط معنی داری میان آکنه وسیگارمشاهده نشد(P-Value:0/345) اماشانس ابتلا به آکنه درافرادسیگاری 2برابربیش ازافرادغیرسیگاری به دست آمد .(Odds Ratio:2) ارتباط میان شدت آکنه وسیگاروجود نداشت (P-V: 0/65) وبه علاوه میان محل آکنه وشدت آکنه نیزرابطه ای مشاهده نشد. (P-Value:0/95)
نتیجه گیری : در این مطالعه ارتباط معناداری میان آکنه و سیگار وجود نداشت.
 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

بررسی تاثیر سیگار بر آکنه در مردان

نویسندگان [English]

  • Farzaneh Delgoshaei 1
  • Farzaneh Maleki 1
  • Masume Toosi saad Abad 2
چکیده [English]

Background: Acne is a high prevalent disease and is also effective on social function of persons; therefore research about this disease and subjects around would be helpful for sure. In recent decades, researchers intended to investigate the relation between cigarette and different diseases. However, the investigations are limited and contradictory. Inconsequence, we are intended to research about this relation in case control study, in order to eliminate more extraneous variable than what have been done in previous researches.
  
Objective: The purpose of this study is to determine the relation between acne and cigarette smoking in a case control study.
 
Method: In a case control study, 377 men, aged 15-40 years, were studied. 125 men with acne and 252 men without acne are completed a questionnaire which asked from duration of acne , age of onset of acne , familial history of acne , smoking habits , duration of smoking , daily cigarette consumption and etc. smoking was defined as smoking more than 3 cigarettes daily .
 
Results: The highest range of age for acne distribution was 20-25 years. (P-Value: 0/001)Face was the most sight of acne (58/4%) and moderate grade acne in 58/4% of cases was reported. The mean reported age at onset was 15/5years. Familial history was present in 56% of acne patients. 38 male from 125 acne patients (30/4%) and 65 male from 252 non acne cases (25/8%) are smokers but there was not a relation between acne and cigarette smoking (Odds Ratio:2, P-Value: 0/345) There was not a relation between severity of acne and cigarette smoking (P-Value: 0/65). In additional, there was not reported any relation between sight of acne and severity of acne. (P-Value: 0/95)
 
Conclusion: An association between acne and cigarette smoking was not found in this study.
 
 

کلیدواژه‌ها [English]

  • acne
  • cigarette smoking
  • severity of acne

مقدمه:

آکنه یک بیماری التهابی مزمن درقسمت پیلوسباسه است ومشخصه آن وجودسبوره آ،تشکیل کمدون، پاپول، پوستچول،گاهی ندول است.(1)بیشترین شدت وفراوانی درمناطقی ازبدن است که غدد سباسه ازهمه بیشتر و بزرگترند.(2) علت آن میتواند افزایش فعالیت غدد سباسه،التهاب وکلونیزاسیون باپروپیونی باکتریوم آکنه و نیز انسداد مجاری پیلور سباسه باشد(3) با وجود آنکه  آکنه بیماری تهدیدکننده حیات نیست ولی درمیان بیماریهای پوستی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. علت این اهمیت شیوع بالای بیماری و شیوع بالای انواع اختلالات روان شناختی در میان مبتلایان است، به طوریکه 90% افراد در سنین نوجوانی به درجات مختلف آکنه راتجربه میکنند.(2) و از طرفی اختلال درارتباط اجتماعی(57%) و فقدان اعتماد به نفس(67%) در مبتلایان دیده میشود و اکثر این بیماران درمعرض مسخره شدن و آزار همسالان خودهستند.(4) پس آکنه میتواند بر عملکرد بیمار موثر باشد و از آنجا که عده زیادی رادر سنین حساس نوجوانی گرفتار میکند میتواند موضوع بسیاری از مطالعات قرارگیرد. برخی عوامل رادر تشدیدآکنه موثرمیدانندازجمله استرس،تعریق، تابش آفتاب، مشاغل ویژه که باروغن های صنعتی سروکاردارند، موادآرایشی و پاک کننده هاواحتمالاسیگار(1). سیگار بدون شک یکی ازبزرگترین دلایل مرگ و بیماری دردنیای امروزاست.شاهدبراین مدعا ارتباط میان سیگار و تعداد زیادی ازکانسرهاو بیماریهای قلبی عروقی است.(5)به علاوه تاثیرمنفی سیگاردربرخی بیماریهای پوستی نیزبه اثبات رسیده مثل پیری زودرس پوست، پسوریازیس(6و7)،هیدرادنیت سوپراتیو(6و8). در کنار همه این اثرات  مخرب به نظرمیرسدکه سیگاردربرخی بیماریها اثرحافظتی داشته باشد مثل پمفیگوس،پارکینسون، هرپس سیمپلکس، اکلامپسی، کولیت اولسرو(5) با این همه تاثیرسیگاربرآکنه،اگزما و ملانوم هنوز مورد بحث وغیرقطعی است(6). بررسی تاثیر سیگاربربیماریها میتوانددرشناخت مکانیسم بیماریها وشایددرآینده ای نزدیک به درمان سریع تروراحت ترآنها کمک کند واین مسئله درمورد بیماریهای با شیوع بالا مثل آکنه اهمیت بیشتری می یابد. ازآنجاکه به طورکلی تعدادمطالعات انجام شده دربررسی سیگاربرآکنه به ویژه درکشورما محدوداست مطالعه بیشتردراین زمینه لازم به نظر میرسید.برآن شدیم تاتاثیرسیگاربرآکنه را موردمطالعه قرار دهیم.

روش کار:

این مطالعه بر روی 377  مرد در سنین 15-40 سال و به صورت مورد - شاهدی انجام شد که 252 نفر درگروه شاهد (غیرآکنه ای) و 125 نفر در گروه کنترل ( آکنه ای) قرار گرفتند. در هر گروه سیگاری یا غیر سیگاری بودن افراد مورد بررسی قرار گرفت.

افراد از میان محصلین دبیرستانی، دانشجویان مقاطع مختلف تحصیلی، کارمندان و تعدادی با مشاغل آزاد انتخاب شدند. مشاغلی که با روغنهای صنعتی سروکار داشتند و یا مستلزم ساعات طولانی کار در معرض آفتاب بودند از مطالعه حذف شدند. درگروه آکنه ای در صورتیکه بیمار ازداروهای ضد آکنه در1ماه اخیر و از آکوتان در4ماه اخیر استفاده کرده بود و یا ضایعات فعال نداشت از مطالعه حذف می شد.

اطلاعات به دست آمده از افراد از طریق پرسشنامه جمع آوری شد. دراین پرسشنامه شدت آکنه ، مدت ابتلا به آکنه ، سن ، استعمال یا عدم استعمال سیگار، مدت زمانی که سیگاری هستند ، تعداد سیگاری که در روز استعمال می کنند و سایر نکات پرسیده شد. سیگاری بودن استعمال 3 نخ سیگار در روز در نظر گرفته شد .  در نهایت نتایج از پرسشنامه ها استخراج شده و با استفاده از نرم افزار آماری spss مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. افراد برای ورود به مطالعه باید حتما جنس مذکر در بازه سنی 15 الی 40 بوده و دارای ضایعات آکنه در صورت یا تنه و یا هردو باشند. در صورت مصرف داروهای تشدید کننده آکنه مثل داروهای ضد سل (ایزونیازید ، ریفامپین ) ، داروهای ضد تشنج (فنی توئین ، فنو باربیتال ) ، هورمون ها و استروئید ها ( گنادو تروپینها ، آندروژن ها ، استروئید های دهانی یا موضعی ) ، کینین ، سولفور، لیتیوم ، دی سولفیرام ، psoralene بیمار از مطالعه خارج میشود. همچنین اگر بیمار از درمان های آکنه (خوراکی یا موضعی در1 ماه اخیر و یا مصرف اکوتان در4 ماه اخیر) استفاده کند نیز از مطالعه خارج میشود.

نتایج :

در این مطالعه 377 نفر مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد125 نفرمبتلا به آکنه و 252 نفر غیر مبتلا بودند.این گروه همگی مذکرهستند.103نفر سیگاری و مابقی غیرسیگاری  می باشند. ازنظر آماری ارتباط معنا داری بین آکنه و سن وجود دارد.(P-Value: 0/001) در محدوده سنی) 25و20 (سال بالا ترین در صد ابتلا به آکنه (41/7%) مشاهده می شود.میانگین سنی افرادمورد بررسی 1523/ سال با انحراف معیار 5/6 سال و کمترین سن 15 سال و بالاتررین سن 40 سال گزارش شده است. در این مطالعه گروه دانشجویان بالا ترین در صد ابتلا به آکنه (58.7%) رابه خود اختصاص داده اند.از نظر آماری ارتباط معنا داری بین آکنه و شغل وجود دارد (P-Value: 0/0001).

میانگین سنی افراد مبتلا به آکنه دراین مطالعه 5/15سال بود. انحراف معیار 8/1 سال بود.کمترین سن شروع آکنه 12 سال و بالاترین سن 21 سال گزارش شده بود . برای سن شروع آکنه ،گروه سنی 15 تا 9/18 سال  بالا ترین در صد را (2/71%)به خود اختصاص داده اند.

میانگین طول مدت ابتلا به آکنه  96/44 ماه با انحراف معیار 3/30 ماه بود .کمترین طول مدت ابتلا به آکنه  2 ماه و بالاترین طول مدت ابتلا به آکنه  228 ماه گزارش شده است.طبق اطلاعات این مطالعه  بالا ترین در صد طول مدت ابتلا به آکنه (4/38%) ، 48-95 ماه  میباشد.

بالا ترین درصد امکان ابتلا به آکنه 4/94 درصد بوده و بالاترین میانگین درصد شدت ابتلا به آکنه 4/58 درصد بوده است. 56% از افراد آکنه ای سابقه ابتلا به آکنه را درافراد درجه اول خانواده گزارش کرده اند .

در این مطالعه ارتباط بین سیگارو ابتلای به آکنه ازنظر آماری معنی دار نمی باشد(P-Value: 0/345). اما Odds Ratio  برای سیگار برابر 25/1 به دست آمدبه این معنا که شانس افراد سیگاری برای ابتلا به آکنه 25/1برابر بیشتر از افراد غیر سیگاری است. در این مطالعه ارتباط بین سیگاروشدت ابتلای به آکنه ازنظر آماری معنی دار نمی باشد .(P-Value: 0/653). ارتباط بین سیگارومحل ابتلا به آکنه ازنظر آماری معنی دار نمی باشد .(P-Value: 0/950).

بحث و نتیجه گیری:

ما مطالعه خود را بر اساس اضافه شدن تیتر Smoking به عنوان یک عامل تشدید کننده آکنه در کتاب Rook 2004 نسبت به چاپ قبلی و استناد این کتاب به مطالعه  Schaferو همکارانش (13) آغاز کردیم. البته در نتیجه گیری مطالعات مختلف و البته محدودی که در این زمینه انجام شده است ، تناقض های بسیاری دیده می شود که می تواند مربوط به تفاوت در نوع جامعه مورد مطالعه و معیارهای حذف و شمول و حتی تفاوتهای ژنتیکی و جغرافیایی باشد.

ما در یک مطالعه مورد – شاهدی 377 مرد40-15ساله را در دو گروه شاهد( غیر آکنه ای ) و کنترل ( آکنه ای) مورد مطالعه قرار دادیم. اطلاعات از هر دو گروه از طریق پرسشنامه جمع آوری شد. در پرسش نامه مربوط به گروه آکنه ای علاوه بر نکات مربوط به سیگار شامل استعمال یا عدم استعمال سیگار ، مدت زمان سیگاری بودن و تعداد نخ در روز ، سوالاتی نیز راجع به سن شروع آکنه ، طول مدت ابتلا به آکنه ، سابقه خانوادگی ، شدت آکنه ، محل ابتلا به آکنه و …نیز گنجانده شد.

همان طورکه در کتاب Rook شایعترین محل ابتلا به آکنه صورت ومقدارآن 99%گزارش شده است(1) در مطالعه ما نیز درگیری صورت بالاترین مقداریعنی 4/94 درصد را به خوداختصاص داد.

مطابق با آنچه در مطالعه Gouldenوهمکارانش به دست آمده و حداکثر شیوع آکنه در میانگین سنی 24 سال گزارش شده است(10) ،در مطالعه ما نیز شایعترین توزیع سنی آکنه در محدوده 25-20سال قرار داشت .

در ارتباط با سابقه فامیلی و نقش آن در بروز آکنه ،دراین مطالعه 56%از افراد گروه مورد سابقه ابتلا به آکنه را در افراد درجه اول خانواده ذکر کردند همانگونه که درمطالعه Gloor سابقه فامیلی 45% گزارش شده بود.(14) البته این تفاوت در اعداد میتواند مربوط به نوع بررسی فامیلیال باشد زیرا درمطالعهGloor سابقه ابتلا به آکنه فقط درمورد پدرومادرسوال شده بود ولی در پرسشنامه ما سابقه ابتلا درافراد درجه اول خانواده مورد سوال قرارگرفته بود.

در مورد ارتباط سیگاروآکنه ،Schafer و همکارانش 896 فرد 87-12ساله را بررسی کرده و شیوع آکنه در سیگاریهای فعال را به طور معنی داری بالاتر از غیر سیگاریها گزارش کرده اند(13) اما در مطالعه Schafer توجهی به فاکتور های جنسی و شغلی موثر بر آکنه نشده و در ضمن میانگین سنی بالاتری ، نسبت به سایر مطالعات انتخاب شده است به طوریکه همه افراد سنین 12-87 سال اعم از زن و مرد و بدون محدودیت شغلی وارد مطالعه شده اند ولی ما در مطالعه خود با توجه به فاکتور های موثر بر آکنه گروه کنترل و شاهد را انتخاب نمودیم تا بتوانیم تاثیر سیگار را به صورت مستقل بررسی کنیم. برای رسیدن به این منظور زنان از مطالعه ما حذف شدند زیرا نقش هورمون ها در ایجاد آکنه در زنان اثبات شده است و تشدید آکنه قبل از قاعدگی(1)و بهبود آن تحت تاثیر مصرف OCP (11)موید این مطلب است. از آنجا که آکنه در سن 40 سالگی در کمتر از 1% از مردان دیده می شود(22)، ما گروه های سنی بالاتر از 40 سال را نیز از مطالعه خود حذف نمودیم و آخرین نکته مهم حذف مشاغل ویژه از مطالعه ماست مثل مشاغلی که با روغن های صنعتی سر و کاردارند ، مشاغلی که با تعریق زیاد  (آشپزی و نانوایی ) همراهند و مشاغلی که مستلزم حضور بیش از 12 ساعت در معرض تابش آفتاب هستند (کارگران Outdoor) .

درمطالعه  Klazو همکارانش درطی سالهای 2003-1983 اثر سیگار برآکنه شدید مورد توجه قرار گرفت و در نتیجه گیری مطالعه سیگاربه عنوان عامل پیش گیری کننده از آکنه شدیدمطرح شد.(15) Klaz  با وجود حجم نمونه بسیار بالا(27083 نفر) و نوع مطالعه که کوهورت بوده است ولی جامعه موردمطالعه خود را از میان افرادی که به تازگی خدمت سربازی را تمام کرده بودند انتخاب نموده بنابراین حداقل سنی ،دراین مطالعه بالاتر از سایر مطالعات است که می تواند علت کاهش آکنه در مطالعه آنها باشد و در ضمن فقط آکنه شدید را مورد مطالعه قرار داده که شیوع آن به طورکلی پائین تر است(1)وبنا براین اثر حفاظتی سیگار را فقط برای فرم شدید آکنه قائل شده است.

درمطالعه Rombouts و همکارانش درسال2007 ،اثرات پیش گیری کننده سیگار در ابتلا به آکنه در دختران نوجوان مطرح شد ولی ارتباط معنی داری در پسران نوجوان به دست نیامد.(16) برخلاف مطالعه Klaz،       Rombouts محدوده سنی مورد مطالعه اش را بسیار کوچکتر از سایر مطالعات انتخاب کرده وفقط نوجوانان سنین مدرسه را شامل شده و در ضمن تنها افراد با تعداد بیش از 20 ضایعه را وارد مطالعه خود کرده که این تعداد آکنه طبق تعریف ما شامل دو فرم متوسط وشدید می شود بنابراین آکنه خفیف را که شیوع بیشتری نسبت به دو فرم دیگر دارد رااز دست داده است.

مادراین مطالعه برای رفع این نقایص شدت آکنه رابر اساس تعداد ضایعات و در هر 3 فرم خفیف، متوسط و شدید دسته بندی و وارد مطالعه نمودیم و نیز محدوده سنی 15-40 سال را در نظرگرفتیم تا به این ترتیب درصد کمتری از افراد آکنه ای از جامعه ما حذف شود.

در مطالعه فیروز.ع و همکارانش درتهران درسال 2005، 293 بیمارآکنه ای با 301 فرد غیر آکنه ای مقایسه شدند که ارتباطی میان سیگار و آکنه مشاهده نشد.(19)در مقایسه مطالعه ما و مطالعه فیروز.ع هرچند تفاوت های ژنتیکی و جغرافیایی در مقایسه با سایر مطالعات حداقل است و محدوده سنی در هردو مطالعه 15-40 سال است ولی بازهم شاهد تفاوت هایی هستیم .در مطالعه فیروز.ع تنها 1/4% ازافراد آکنه ای و9% از افراد غیر آکنه ای سیگاری بودند در حالیکه این اعداد در مطالعه ما افزایش نشان داده به طوریکه 4/30%ازافراد آکنه ای و8/ 25%از افراد غیر آکنه ای سیگاری بودند. شاید این تفاوت مربوط به حذف زنان از مطالعه ما و تعداد بیشتر افراد درگروه سنی 20-25 سال و تمایل بیشتر آنها به استعمال سیگار باشد.

به این ترتیب مادر مطالعه خود با توجه به نقایص مطالعات قبلی وسعی دررفع آنها به بررسی تاثیر سیگار برآکنه پرداختیم و با توجه به تمام نکات ذکر شده دربالا ، در مطالعه ما ارتباط معناداری بین سیگار وآکنه به دست نیامد.(P-Value=0/345) هم چنین بین شدت آکنه باسیگار (P-Value=0/653) و محل بروز آکنه با سیگار (P-Value=0/95) نیز ارتباطی مشاهده نشد. این نتایج با نتایج مطالعه فیروز.ع وهمکارانش مطابق است اما با نتایج سایرمطالعات تفاوت هایی دارد.

درپایان برای رسیدن به پاسخی قطعی و احتمالاتایید کننده مطالعه ما، مطالعه ای با حجم نمونه بسیار وسیع و با کمک چند مرکز مطالعاتی مختلف درسطح شهر پیشنهاد می شود تامقایسه سطوح مختلف اجتماعی راهم شامل شود .

1)Simpson  N.B,Cunliffe  W.j.Disorders of the sebaceous Glands.In:Baurns T,Breathnach S,Cox N,Griffiths C,editors.Rook s textbook of dermatology.7th edition.England :Black well science publishing ;2004.Vol3.P:43.15-43.33

 

2)Elston D.M,James W.D,Berger T.G .Acne. Andrew s Diseases of the skin,clinical Dermatology.10th edition.Philadelphia:W.B.Saunders Company publishing ;2006.P:295-298

 

3)Habif T.P.Acne,Rosacea and Related Disorders. clinical Dermatology,a color guide of Diagnosis and therapy.4th edition.Edinburgh:M osby Publishing:2004.P:162_209

 

4)Bach M,Bach D.Psychiatric and psychometric issues in acne excoiee.Psychother psychosom.1993;60:207-210

 

5)Wolf  R,Orion E,Matz H,Maitra S.Smoking can be good for you.J of cosmetic dermatology. 2004 Apr;3(2):107-111

 

6)Freiman A,Bird G,Metelitsa A,Barankin B.Cutaneous effect of smoking.J of cutaneous medicine.2005 Jul;8(6):415-423

 

7) Mills M,Srivastava E,Harvey I,Swift G,Newcombe R,Holt P,et all.Smoking habits in psoriasis.BJD.2006 Jul;127(1):18-21

 

8)Lehmann C,Konig A,Rompel R.Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa.Dermatology.1999 Jul;198(3):261-264

 

9)Burton J,Cunliffe W,Stafford I,et all.The prevalence of acne vulgaris in adolescence.BJD.2006 Jul;85(2):119-126

 

10)Goulden V,Clark S,Cunliffe W.Post adolescence acne.BJD.1997;136:66-70

 

11)Jemec G,Linneberg A,Nielsen N,et all.Have oc reduced the prevalence of acne.Dermatology.2002;204(3):179-184

 

12)Gfesser M,Worret W.Seasonal variation in the severity of acne vulgaris.International J of dermatology.2007 may;35(2):116-117

 

13)Scafar T,Nienhaus A,Vieluf D,Berger J.Epidemiology of acne in general population the risk of smoking.Br J dermatology 2001 Jul;145(1):100-4

 

14)Gloor M,Hubscher M,Friederich H.Untersuchungen zur externen behandlung der acne .Hautarzt.1974;25:391-394

 

15)Klaz I,K ochloa I,Shohat T,Zarka S,Brenner S.Sever acne  vulgaris  and  tobacco  smoking  in  young  men.Investigative  dermatology  J2006Apr;126:1749-1752

 

16)Rombouts  S,Nijsten  T,Lambert  J.Cigarette smoking and acne in adolescents.European academy of dermatology J2007 march;21(3):326-333

 

17)Chuh AA,Zawar V,Wong WC,Lee A.The association of smoking and acne in men in Hong Kong and in India.Clin Exp Dermatology.2004 Nov  ;29(6):597-9

 

18)Mills C,Peter T,Finlay A,Does  smoking influence acne?.Clin Exp Dermatology.1993;18:100-101

 

19)Firooz A,Sarhangnejad R,Da voudi S.Acne and smoking :is there a relationship?.BMC Dermatology.2005 March;5:2

 

20)Mills M,Srivastava E,Harvey I,Swift G,Newcombe R,Holt P,et all.Cigarette smoking is not a risk factor in atopic dermatitis.International J of dermatology.2007 May;33(1):33-34

 

21)Tuzun B,Wolf R,Serdaroglu S,Tuzun Y.Reccurent aphthous stomatitis and smoking.International J of dermatology.2001 Dec;39(5):358-360

 

22)Cunliffe W,Gould D.Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults.BMJ 1979;1:1109-10