بررسی اپیدمیولوژیک مرگ های ناشی از مسمومیت ارجاع شده به پزشکی قانونی مشهد در سال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

چکیده

زمینهوهدف: مسمومیت یکی از دلایل شایع مرگ بر اساس داده های موجود پزشکی قانونی در ایران است. این مطالعه با هدف تحلیل بررسی اپیدمیولوژیک مرگ های ناشی از مسمومیت ارجاع شده به پزشکی قانونی مشهد در سال 1391 می باشد.
روشبررسی: پژوهش فوق بصورت مقطعی توصیفی از طریق نمونه‌گیری بازشماری بر اساس پرونده‌های موجود در پزشکی قانونی شهرمشهد بوده است. حجم نمونه این مطالعه کلیه بیماران فوت شده ناشی از مسمومیت ارجاع شده به پزشکی قانونی مشهد در سال 1391 می باشد.
یافتهها: یافته ها بیانگر آن است که نتایج نشان دهنده آن است که تعداد مسمومیت ها در بین مردان بیشتر است و مردان بیشتر از زنان  بر اثر مسمومیت فوت می کنند. در بین علل فوت متوفیان یشترین مرگ با مصرف مواد مخدر بدون قید خودکشی( 92%)  بوده است.
نتیجه گیری: اطلاعات اپیدمیولوژیک به صورت منطقه ای، باعث استفاده منطقی از منابع جهت پیشگیری و کنترل مسمومیت می شود. یافته های نتایج فوق بیانگر شیوع بیشتر اقدام به خودکشی در بین افراد جوان، مجرد است و همچنین لازم است مسمومیت های عمدی را به عنوان یکی از مسائل و مشکلات مهم بهداشت عمومی استان در نظر گرفته و با استفاده از تحلیل عوامل مؤثر در آن، برنامه های مداخله ای مناسب جهت کاهش آن از سو ی سیاستگزاران و برنامه ریزان بعمل آید.
 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Epidemioliogic study on death due to poisoning in mashhad forensic 1391

نویسندگان [English]

  • Mahdi Malek Nejad
  • Aria Hejazi
  • Gholamreza Gonabadi
چکیده [English]

Background: Medicinal and non-medicinal poisoning are serious problems worldwide and the second cause of death following infection. The purpose of this study was to investigate the epidemiologic and demographic characteristics of intoxicated cases admitted to forensic Mashhad County, Iran.
Method and materials: this study based on cross- sectional, done by census sampling method, sampling size was persons who died from poison where referred to Mashhad forensic.
Results: finding shows that men more than women suffered from poison and died. Cause of death was more related to narcotic (92%).
Conclusion: this epidemiologic finding is suitable for health policy to make better and more effective planning to decrease death from poison.
 
 

کلیدواژه‌ها [English]

  • epidemiologic study
  • poison
  • Mashhad
  • forensic

مقدمه

سم ماده ای است که که معمولا می تواند منجر به آسیب و یا مرگ یک ارگانیسم شود و مسمومیت رویدادی است که طی آن بدن ماده‌ای را از طریق دهان، تنفس،مخاط و عروق جذب کرده و این روند منجر به ایجاد یک سری عوارض ناشی از مسمومیت می شود که این عوارض می‌توانند باعث آسیب و یا تهدید حیاتی شوند. مسمومیت یک شکل جدی و مهم و یکی از شایعترین علل مراجعه به اورژانس بیمارستان‌ها در بسیاری از کشورهاست(1).

سالانه ٧% از مراجعین به اورژانسها در اثر تماس با مواد مختلف دچار مسمومیت میشوند که در این میان بسیاری بر اثر شدت عوارض حاصله فوت میکنند

در پیشگیری از خطرات بالقوه مسمومیت، اطلاعات اپیدمیولوژیک از اهمیت ویژه ای برخوردار است و مناسب به نظر می رسد نخست از طریق گرداوری و بررسی امار و اطلاعات اولیه، الگوی اپیدمیولوژیک مسمومیتها در کشور مورد بررسی قرار گیرد. الگوی اپیدمیولوژیک مسمومیتها در ایران با سایر نواحی جهان متفاوت است، بطوریکه مسمویت در 70 درصد از مراجعین به بیمارستانها اتفاقی و 29 درصد عمدی بوده است. این نسبت در آمریکا در سال 1985 به صورت 90 درصد مسمومیت اتفاقی و 8/2 درصد مسمومیت عمدی بوده است. در مقام مقایسه بر اساس آمار ارائه شده توسط انجمن مراکز کنترل مسمومیتهای آمریکا، راه بروز مسمومیت در مراجعین به این مراکز طی سال 1985 به بعد به ترتیب شیوع: جلدی 6/3 درصد، چشمی 5/3 درصد، خوراکی 79/2 درصد، استنشاقی 5/1 درصد، گزش جانوران سمی 3/1 درصد و تزریقی 1 درصد بوده است(3،4).

 بر اساس اطلاعات مرکز کنترل مسمومیتها در آمریکا، اغلب مسمومیتها بعد از سن 60 سالگی نیز اتفاق می افتد (83 درصد). عواملی که میزان کشندگی مسمومیتها را افزایش میدهند عبارتند از: سن بالای 60 سال، قصد خودکشی، اقدامات مشابه قبلی، عوامل استرس زای روانی و اجتماعی، ابتلا به بیماری های مزمن و یا وخیم، اعتیاد دارویی، روان پریشی عضوی و یا فقدان یک سیستم خانوادگی حمایت کننده است مطالعه حاضر با هدف بررسی اپیدمیولوژی مرگ بر اثر مسمویمت در شهر مشهد انجام گرفته است. (7)

مطالعات انجام شده در شهرهای مختلف ایران شامل تهران، مشهد و بابل نشان دهنده بیشترین علت مسمومیت با داروهاست(3). بیشترین تعداد مرگ ومیر در آمریکا بر اثر مسمومیت با آنالژزیکها، آنتی دپرسانت ها، خواب آورها، داروهای خیابانی، داروهای قلبی و الکل بوده است طبق آمار در سال ١٩٨٦ بیشترین تعداد مسمومیتهای تصادفی در بین مردان بوده وبیشترین موارد اقدام به خودکشی در بین زنان مشاهده شده است.

سموم از طرق مختلف وارد بدن شده واثرات توکسیک خود را بروز میدهند و بر همین اساس شروع علائم و شدت مسمومیت متفاوت خواهد بود. در بریتانیا روند مسمومیت‌های عمدی طی سال های اخیر رشد داشته است و یکی از علل مهم مراقبت های اورژانسی پزشکی در این کشور شده است. مسمومیت شایع ترین راه برای خودکشی در زنان و دومین روش در مردان به حساب می‌آید، ضمن آن که به تنهایی مسؤول 100000 مورد بستری و بیش از 1300 مرگ در سال در این کشور می باشد (14). طبق آمار‌ی موجود در ایران سالانه حدود 30 هزار نفر در تهران به علت مصرف دارو و مواد شیمیایی مسموم می شوند که 12 هزار نفر از این بیماران بستری 1200 نفر از آنها منتقل بخش ICU می شوند، و حداقل 120 نفر جان خود را از دست می دهند. آمارهای سازمان پزشکی قانونی کشور نشان می دهد که فقط در 9 ماه ابتدایی سال 1386 تعداد 383 نفر به علت مسمومیت با دارو و 602 نفر به دلیل مسمومیت ناشی از مواد شیمیایی و سموم فوت کرده اند. همچنین نشان داده شده است که شایع تر ین اقدام به خودکشی در کشور ما، داروها و سموم هستند (9).

مرگ، توقف کامل و بدون بازگشت اعمال حیاتی بدن است و علت مرگ از دیدگاه پزشک، بیماری یا جراحت و شرایطی است که تحت آن شرایط، مرگ اتفاق می افتد. مرگ و میر بیمارستانی امروز قسمت بزرگی از مرگ های جامعه را به خود اختصاص می دهد. دسترسی راحت و آسان به بیمارستان و افزایش امکانات سبب می شود که افراد قبل از مرگ به بیمارستان منتقل شوند؛ این درحالیست که میزان مرگ و میر در بیمارستان ارتباط تنگاتنگی با امکانات و تجهیزات پزشکی بیمارستان، نوع سرویس بیمارستانی و بخش های آن و شاید کیفیت ارایه مراقبت های پزشکی و پرستاری، مشخصات بیماران بستری (سن، جنس، وضعیت اجتماعی و اقتصادی) و بیمارانی که به بیمارستان به نظرمی رسد مراجعه می نمایند و نیز اپیدمیولوژی بیماری های آن منطقه دارد.

روش تحقیق

در یک  مطالعه مقطعی اطلاعات مربوط به 402 فرد فوت شده ناشی از مسمومیت که شامل 314 مرد (1/78 درصد) و 88 زن (9/21 درصد) که به پزشکی قانونی مشهد در سال 91 ارجاع شده اند، مورد بررسی قرار گرفتند. این اطلاعات پس از کسب اجازه از مدیر کل پزشکی قانونی استان خراسان رضوی از طریق همین سازمان در اختیار محقق قرار گرفت. پس از جمع آوری داده ها به روش نمونه گیری آسان از طریق چک لیست، داده ها وارد نرم افزار آماری شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و گزارش پایانی نوشته شد.

چک لیست شامل موارد جنس، سن، وضعیت تاهل، شغل، نحوه مسمومیت، محل سکونت، ملیت، محل فوت و علت نامه فوت بوده است که برای تمام نمونه ها تکمیل گردیده است. داده های چک لیست با استفاده از نرم افزار SPSS (Version 20) از نظر آماری بررسی شد.

 

نتیجه گیری

از نمونه های شرکت کننده در مطالعه نتایج نشان دهنده این بود که تعداد مسمویت ها در جنست مذکر (1/78 درصد) بیشتر از جنسیت مونث ( 9/21 درصد) بوده است.

از نظر سنی، سن 13 عدد از شرکت کنندگان نامشخص، 1 عدد بین 1-0 سال، 14 نفر بین 10-1 سال، 35 نفر بین 20-11 سال، 119 نفر بین 30-21 سال، 103 نفر بین 40-31 سال، 68 نفر بین 50-41 سال، 24 نفر بین 60-51، 14 نفر بین 70-61 سال و 11 نفر بین 90-71 سال بوده اند که بیشترین فراوانی رده سنی متوفیان،مربوط به گروه سنی 30-21 سال و کمترین مربوط به گروه سنی کمتر از یکسال می باشد.

از نظر ملیت تعداد 365 عدد از متوفیان دارای ملیت ایرانی، 12 عدد افغانی، 1 نفر عراقی و 24 عدد نامشخص بوده است. بیشترین فراوانی ملیت متوفیان مربوط به ملیت ایرانی،( 7/90% )بوده است.

از نظر توزیع فراوانی علت فوت، 9 نفر به دلیل مصرف الکل بدون قصد و نیت، 17 نفر به دلیل مسمومیت غیر عمدی با انواع سموم یا گاز سمی، 22 نفر به دلیل مسمومیت عمدی با دارو ها ی توهم زا و اعصاب و روان، 40 نفر به دلیل مسمومیت عمدی با انواع سموم یا گاز سمی، 47 نفر به دلیل مسمومیت با گاز منو کسید کربن، 88 نفر به دلیل مسمومیت با  دارو ها ی توهم زا و اعصاب و روان بدون قصد و نیت و 179 نفر به دلیل مسمومیت با مصرف مواد مخدر بدون نیت بوده اند. همانطور که مشاهده می گردد، بیشترین فراوانی علت فوت مربوط به مسمومیت با مصرف مواد مخدر بدون نیت با 5/44 درصد و کمترین فراوانی مربوط به مصرف الکل بدون قصد و نیت با 2/2درصد می باشد.

از نظر توزیع فراوانی محل وقوع مرگ، تعداد 2 نفر در پاسگاه، 2 نفر در کلانتری، 2 نفر در راه انتقال به بیمارستان، 4 نفر در زندان، 44 نفر در محل نامشخص، 102 نفر در محل حادثه، 106 نفر در مرکز درمانی و 140 نفر در منزل فوت کرده اند. همانطور که مشاهده می گردد بیشترین فراوانی محل وقوع مرگ مربوط به منزل می باشد.

نتایج بیانگر آن است که بیشترین مصرف مواد در بین آقایان مسمومیت با نوع مصرف مواد مخدر با 149 مورد (47%)،  مسمومیت با  دارو ها ی توهم زا و اعصاب و بدون قصد  73 مورد (23%)، مسمومیت گاز منو کسید با 33 مورد ( 10%)، مسمومیت عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 23 مورد (7%)، مسمومیت غیر عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 15 مورد (5%)، مسمومیت عمدی با دارو ها ی توهم زا و اعصاب با 13 مورد (4 %)، مصرف الکل بدون قصد و نیت با 8 مورد (3%) میباشد؛ اما در بین زنان مسمومیت با نوع مصرف مواد مخدر با 30 مورد (34%)، مسمومیت عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 17 مورد (19%)، مسمومیت با  دارو ها ی توهم زا و اعصاب و بدون قصد  15 مورد (17%)، مسمومیت گاز منو کسید با 14مورد ( 13%)، مسمومیت عمدی با دارو ها ی توهم زا و اعصاب با 9 مورد (10 %)، مسمومیت غیر عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 2 مورد (2%)، ، مصرف الکل بدون قصد و نیت با 1 مورد (1%) میباشد.

بحث

با توجه به این نکته که حدود 35-30 درصدتمام اورژانس ها را مسمومیت ها تشکیل می دهند، مطالعه و بررسی اپیدمیولوژی مسمومیت های منجر به فوت می تواند در بهبود بخشیدن به استاندارد های بهداشتی و اتخاذ شیوه های پیشگیری در بیماران مسموم دارای نقش اساسی باشد. برا ساس نتایج بدست امده شیوع مسمومیت در سال 1391 بوده است. در مقایسه میزان بروز مسمومیت در آمریکا در سال 2005 حدود 40 در هر هزار نفر جمعیت  و بیشترین میزان بستری شدن بدلیل مسمومیت در کودکان بوده است.  در این میان میزان فوت شدگان بر اساس جنس در این مطالعه در مردان 78%  درصد و زنان 21% درصد بوده است. شیوع بیشتر مرگ و میر در مردان نسبت به زنان بر اساس مسمومیت عمدتا بدلیل بالا بودن میزان مرگ بعلت سو استفاده ازمواد و داروها بوده است. در مطالعه انجام شده در سال 1380 در تهران، تعداد افراد مرد در تمام گروه های سنی به غیر از گروه 13 سال بیش از افراد مونث بوده است(20).

در پژوهش حاضر بیش ترین میزان شیوع در سن 35-25 سال با  درصد 36% بود. در مطالعات مختلف طبقه بندی های متفاوتی برای گروه های سنی در نظر گرفته شده است با این وجود سنین نوجوانی و جوانی بیش ترین شیوع مسمومیت را دارند.(22)

علت آن تغییرات اجتماعی و اقتصادی است که باعث ایجاد مشکلاتی در این گروه سنی شده است. نتایج دو مطالعه مجزا در کشور نشان داد که آموزش مهارت حل مساله بر مهارت های مقابل های افراد اقدام کننده به خودکشی مؤثر بوده و می تواند در جهت درمان رفتاری افراد و همچنین ارتقای سلامت و پیشگیری از خودکشی بکار رود  ایجاد مراکز راهنمایی و مشاوره روان ی جهت افز ایش مهارت های مقابله ای نوجوانان می تواند در پیشگیری از خودکشی کمک کننده باشد.

میزان مسمومیت در مردان 78 درصد (50% بیش از زنان بود که نتایج ضد ونقیضی در این مورد وجود دارد. مطالعات مختلفی میزان بیش تر مسمومیت را در مردان  و بسیاری از مطالعات شیوع بیش تر مسمومیت را در زنان گزارش داده اند. با این وجود اکثر مطالعات مانند پژوهش فوق نشان داده اند زنان  13درصد) عامدانه و به قصد خودکشی دچار مسمومیت می شوند(21،22).

در این مطالعه حدود 27درصد) متأهل بودند که در مقایسه با پژوهش که درکشور نروژ انجام شد تطابق داشت با هدف خودکشی با مسمومیت وعوامل روانی اجتماعی مرتبط با آن نشان داد تنها 34% مسمومین متأهل می باشند، مطابقت دارد.

پایین بودن خودکشی در افراد متأهل می تواند به دلیل برخورداری آنها از حمایت اجتماعی مناسب تر نسبت به افراد مجرد و همچنین به علت رواج بیشتر خودکشی در سنین پایین تر که بالطبع اکثریت آن ها را افراد مجرد تشکیل می دهند، باشد. فقدان وابستگی خانوادگی توضیحی برای آسیب پذیری افراد مجرد نسبت به افراد متأهل و آسیب ناپذیری نسبیی زوج های صاحب فرزند در مقابل خودکشی است که امیل‌دورکه جامعه‌شناس معروف فرانسو ی این مطلب را تحت عنوان خودکشی خودخواهانه تشریح کرده است و وقتی رخ می‌دهد که شخص رابطه قوی با هیچ گروه اجتماعی نداشته باشد. در این مطالعه نتایج بیانگر آن است که آن است که بیشترین مصرف مواد در بین آقایان مسمومیت با نوع مصرف مواد مخدر با 149 مورد (47%)،  مسمومیت با  داروهای توهم زا و اعصاب و بدون قصد  73 مورد (23%)، مسمومیت گاز منو کسید با 33 مورد (10%)، مسمومیت عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 23 مورد (7%)، مسمومیت غیر عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 15 مورد (5%)، مسمومیت عمدی با داروهای توهم زا و اعصاب با 13 مورد (4 %)، مصرف الکل بدون قصد و نیت با 8 مورد (3%) میباشد و در زنان بیشترین مصرف مواد در بین زنان مسمومیت با نوع مصرف مواد مخدر با 30 مورد (34%)، مسمومیت عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 17 مورد (19%)، مسمومیت با داروهای توهم زا و اعصاب و بدون قصد 15 مورد (17%)، مسمومیت گاز منوکسید با 14مورد ( 13%)، مسمومیت عمدی با داروهای توهم زا و اعصاب با 9 مورد (10 %)، مسمومیت غیر عمدی با انواع سموم یا گاز سمی با 2 مورد (2%)، مصرف الکل بدون قصد و نیت با 1 مورد (1%) میباشد(23،24).

در پژوهش فوق مسمومیت با دارو بیش از مسمومیت با سایر موارد بود و مطالعاتی که توسط مقدم نیا در مازندران، دکتر شادنیا در بیمارستان لقمان و دکتر احمدی در شهر ساری انجام گرفته بود موید و در مرور سیستماتیک انجام شده توسط قریشی - همین مطلب بود. و موسوی نسب نیز بیشترین روش بکار برده شده مسمومیت دارویی 55% بوده است (25).

استفاده از داروها بعنوان ابزار خودکشی می تواند به دلیلی سهولت دسترسی به آن باشد. در بریتانیا، مسمومیت با دارو شایعترین راه برای خودکشی در زنان و دومین روش درمردان به حساب می آید.

نتایج یک مطالعه نشان داد که یکی از ضرورت های مهم و اقدام عملی در کاهش اقدام به خودکشی آموزش و تاکید به پزشکان می باشد که در مواجهه با افرادی که در معرض خطر بالای خودکشی هستند تجویز داروها به تعدادی باشد که در صورت سوء مصرف، مسمومیت و مرگ ایجاد نکند و به نقش آموزشی آنان تأکید شده است(26).

این مطالعه نشان داد بیش ترین شیوع مسمومیت در فصل بهار و سپس در تابستان بود که می تواند در ارتباط با مصرف بیش تر آفت کش ها، اثر گرما بر مواد غذایی، مسمومیت تغذیه ای، بیش تر بودن حشرات و مارها مسمومیت گزیدگی و شیوع بالا سمپاشی به دلیل کشاورزی در این فصول باشد و با مطالعات انجام شده در کشور  و همچنین مطالعه ای که توسط عبداللهی -در گرگان انجام گرفت مطابقت داشت. و  میزان مسمومیت عمدی در شهر شیراز بیش از ساکنین خارج شیراز بود. این مورد می تواند به دلی ل تفاوت در ساختار جامعه شهرهای بزرگتر نسبت به شهر های کوچکتر و روستاها باشد زی را در کلان شهر ها تغییرات اقتصاد ی و اجتماعی بیشتر از شهر های کوچک و روستاها دیده می شود و به دلیل این که اکثر خانواده ها به شکل هسته ای هستند و کاهش حمایت اجتماعی و مشکلات روحی و عاطفی ناشی از آن شاید افراد بیشتر در معرض خودکشی  قرار می گیرند. بطور کلی وابستگی اجتماع ی در افراد روستانشین بیشتر از شهرنشینان است. البته باید احتمال ارجاع کمتر در روستا نشینان را به دلیل دوری احتمالی از مراکز درمانی نیز مدنظر داشت(27،28).

نتیجه گیری

اطلاعات اپیدمیولوژیک به صورت منطقه ای، باعث استفاده منطقی از منابع جهت پیشگیری و کنترل مسمومیت می شود. یافته های نتایج فوق بیانگر شیوع بیشتر اقدام به خودکشی در بین افراد جوان، مجرد است و همچنین لازم است مسمومیت های عمدی را به عنوان یکی از مسائل و مشکلات مهم بهداشت عمومی استان در نظر گرفته و با استفاده از تحلیل عوامل مؤثر در آن، برنامه های مداخله ای مناسب جهت کاهش آن از سو ی سیاستگزاران و برنامه ریزان بعمل آید.

 

1. Marchi AG, Messi G, Renier S. Epidemiology of children poisoning: comparison between Telephone inquiries and emergency room visits. Vet Hum Toxicol 1992; 34(5): 402-4.

2.Lamireau T, Llanas B, Kennedy A, Fayon M, Penouil F, Favarell-Garrigues JC, et al.

Epidemiology of poisoning in children: a 7-year survey in a paediatric emergency care unit. Eur JEmerg Med 2002; 9(1): 9-14.

3. Eizadi-Mood N, Sabzghabaee AM, Yaraghi A, Montazeri K, Golabi M, Sharifian A, et al. Effect of antioxidants on the outcome of therapy in paraquat intoxicated patients. Tropical Journal of Pharmaceutical Research 2011; 10(1): 27-31

4. Van der Hoek W, Konradsen F. Risk factors for acute pesticide poisoning in Sri Lanka. Trop Med Int Health 2005; 10(6): 589-96.

5. Committee on Poison Prevention and Control,Board on Health Promotion and Disease

Prevention, Institute of Medicine of the National Academies. Magnitude of the problem. In:

Forging a Poison Prevention and Control System. Washington DC: The National Academies Press; 2004.p. 43.

6. Sabzghabaee AM, Eizadi-Mood N, Montazeri K, Yaraghi A, Golabi M. Fatality in paraquat

Poisoning. Singapore Med J 2010; 51(6): 496- 500.

7. Krenzelok EP. The use of poison prevention and education strategies to enhance the awareness of the poison information center and to prevent accidental pediatric poisonings. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33(6): 663-7.

8.Lamireau T, Llanas B, Deprez C, el HF, Vergnes P, Demarquez JL, et al. [Severity of ingestion of caustic substance in children]. Arch Pediatr 1997; 4(6): 529-34.

9. Repetto MR. Epidemiology of poisoning due to pharmaceutical products, Poison Control Centre, Seville, Spain. Eur J Epidemiol 1997; 13(3): 353-6.

10. Kapur N, Turnbull P, Hawton K, Simkin S, Sutton L, Mackway-Jones K, et al. Selfpoisoning suicides in England: a multicenter study. QJM 2005; 98(8): 589-97.

11. Moradi S, Khademi A. Comaparative evaluation of death related to suicide in Iran with world rates.Forensic medical Journal 2002; 27(8): 16-21.

12. Moghadamnia AA, Abdollahi M. An epidemiological study of poisoning in northern Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J 2002; 8(1): 88-94.

13. Ghazi-Khansari M, Oreizi S. A prospective study of fatal outcomes of poisoning in Tehran. Vet Hum Toxicol 1995; 37(5): 449-52.

14. Singh O, Javeri Y, Juneja D, Gupta M, Singh G, Dang R. Profile and outcome of patients with acute toxicity admitted in intensive care unit: Experiences from a major corporate hospital in urban India. Indian J Anaesth 2011; 55(4): 370-4.

15. Turhan E, Inandi T, Aslan M, Zeren C. Epidemiology of attempted suicide in Hatay, Turkey. Neurosciences (Riyadh ) 2011; 16(4):347-52.

16. Afzali S, Mani Kashani A. Pattern of Mortality Due to Poisoning by Drugs and Chemical Agents in Hamadan Iran 2005-2007. Qom University of Medical Sciences Journal 2008; 2(2): 27-32.

17. Afshari R, Majdzadeh R, Balali-Mood M. Pattern of acute poisonings in Mashhad, Iran

1993-2000. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(7): 965-75.

18. Wolkin AF, Martin CA, Law RK, Schier JG, Bronstein AC. Using poison center data for national public health surveillance for chemical and poison exposure and associated illness. Ann Emerg Med 2012; 59(1): 56-61.

19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emergency department visits after use of a drug sold as "bath salts"--Michigan, November 13, 2010-March 31, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60(19): 624-7.

20. McIntire MS, Angle CR, Ekins BR, Mofenson H, Rauber A, Scherz R. Trends in childhood poisoning: a Collaborative study 1970, 1975, 1980. J Toxicol Clin Toxicol. 1983-84; 21(3):321-331.

21. Das RK: Epidemiology of insecticide poisoning at AIIMS emergency services and role of its Detection by Gas liquid chromatography in diagnosis. 2007; 7(2):7-12.

22. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust. 1993; 158:28- 30.

23. Cook R, Allcock R, Johnston M. Self -poisoning: current trends and practice in a UK teaching hospital. Clin Med. 2008;8:37-40.

24. Kristinsson J, Palsson R, Gudjonsdottir GA. Acute poisonings in Iceland: a prospective nationwide study. ClinToxicol. 2008; 46:126-32.

25. Sut N, Memis D. Intensive care costs of acute poisoning cases. ClinToxicol 2008; 46:457-60.

26. Josef G, Stober J, Pronczuk J. Acute pesticide poisoning: a proposed classification tool Bulletin of the World Health Organization. 2008; 86(3):161-240

27. David B. Goldston, Sh, Molock L, Whitbeck L. Cultural Considerations in Adolescent Suicide Prevention and Psychosocial Treatment.Am Psychol.2008; 63(1):14–31.

28. Fathelrahman AI, Rahman AFA, Zain ZM. Self-poisoning by drugs and chemicals: variations in demographics, associated factors and final outcomes. Gen Hosp Psychiatry. 2008; 30:467-70.